FPCP 2003, Flavor Physics and CP Violation
3-6 June 2003 - Ecole Polytechnique, PARIS, France

PARTICIPATION EXPENSES

Return by mail only at this postal address : FPCP2003 Secretary
CNRS/IN2P3 - LLR
Ecole Polytechnique
91128 PALAISEAU Cedex - FRANCE

  • Participant informations :
    •
    Familly & First name :   
    Email :   
    Amount due (in euros) :   
    Payment by credit card.
  • Credit card informations :
    •
    Type of credit card : [  ] CB,  [  ] VISA,  [  ] Mastercard,  [  ] Eurocard
    Card number :   
    Expiration date :   
    Cardholder's name :   
    Cardholder's phone number :   
    Cardholder's fax :   

    Cardholder's private address : 
    (street, city, zip code, country) 
    		 

    Date :      /    /2003
       
    		Cardholder's signature :   
    Cette partie est réservée à l'administration uniquement / This part is reserved for the administrator.

    Accusé de réception / Acknowledgement of receipt.
    L'agent comptable principal du Centre National de la Recherche Scientifique /
    The chief Accountant of Centre National de la Recherche Scientifique,

    3 rue Michel Ange, 75794 PARIS Cedex - FRANCE

    certifie avoir reçu de la part de Monsieur, Madame, Mademoiselle                                 
    certifies having received, from Sir, Madam, Miss                                 

    la somme de / the sum of                                 le / on                                 

    correspondant aux droits d'inscription perçus pour FPCP 2003 par carte bancaire.
    corresponding to participation expenses for FPCP 2003 paid by credit card.

    A / At                                  le / on                                 

    Référence du paiement par carte bancaire :                                 
    Reference of the credit card payement :                                 

    Identifiant CNRS : CNRS-ACP 22305328300018
    N° d'autorisation :